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（プリンターで出力し、必要事項を書き込んでFAXにて御注文ください。）
御注文主
郵便番号：（ ）
御氏名： （ ）様
御住所： （ ）
お電話： （ ）
FAX番号 （ ）
E-mail：（ ）
ご自宅お届け商品名：（ ）セット名及び商品名個数記入して下さい。
お届け希望日：（ 月 日）ご希望の日時が有れば、記入して下さい。
のし紙種類： （ ）必要で有れば、お中元・お歳暮・その他を記入して下さい。
お届け時間： （ ）ご希望があれば下の時間を記入して下さい。
（午前中・１２時〜１４時・１４時〜１６時・１６時〜１８時・１８時〜２０時・２０時〜２１時）
お支払い方法：次のどちらかに○をつけて下さい。
1）郵便振込
２）商品引替
３）銀行振込 （銀行の場合は振込料ご負担下さい）
お届け先No１
郵便番号：（ ）
御氏名＝（ ）様
御住所＝（ ）
お電話＝（ ）
商品名＝（ ）セット名及び商品名個数記入して下さい。
お届け希望日＝（ 月 日）ご希望の日時が有れば、記入して下さい。
のし紙種類＝（ ）必要で有れば、お中元・お歳暮・その他を記入して下さい。
お届け時間＝（ ）ご希望があれば下の時間を記入して下さい。
（午前中・１２時〜１４時・１４時〜１６時・１６時〜１８時・１８時〜２０時・２０時〜２１時）
お届け先No２
郵便番号：（ ）
御氏名＝（ ）様
御住所＝（ ）
お電話＝（ ）
商品名＝（ ）セット名及び商品名個数記入して下さい。
お届け希望日＝（ 月 日）ご希望の日時が有れば、記入して下さい。
のし紙種類＝（ ）必要で有れば、お中元・お歳暮・その他を記入して下さい。
お届け時間＝（ ）ご希望があれば下の時間を記入して下さい。
（午前中・１２時〜１４時・１４時〜１６時・１６時〜１８時・１８時〜２０時・２０時〜２１時）
これ以上の場合はコピーしてお届け先Noを変更してお書き下さい。
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: 0154-42-7171 / 電話対応：平日 9:00〜18:00
: 0154-42-6846 / 24時間受付
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